fbpx

Intakeformulier voedingsbegeleiding

Vul het formulier in en verzend het bij voorkeur twee tot drie dagen voor het intakegesprek.
Deze gegevens zijn strikt persoonlijk en worden nooit gedeeld zonder uitdrukkelijke toestemming.

Heb je (in het verleden) één of enkele van onderstaande gezondheidsproblemen (gehad)? Selecteer wat van toepassing is.*

Gebruik je medicijnen?*

Gebruik je vitaminen-, mineralen-, kruiden-, of voedingssupplementen?*

Rook je?*

Drink je alcohol?*

Mijn doel*

Heb je op dit moment last van een blessure?*

Heb je al eens eerder geprobeerd af te vallen?*

Heb je al eens eerder geprobeerd aan te komen?*

Heb je in de laatste zes maanden een verandering in gewicht waargenomen?*

Bij een schaal van 1 op 10, hoe zelfverzekerd ben je dat je veranderingen gaat toepassen en nieuwe doelen gaat bereiken?*

Hoe gemotiveerd bent je om je doelen te bereiken op een schaal van 1 tot 10?*

Ik geloof dat er ‘goede’ en ‘slechte’ voeding is en voel me soms schuldig als ik teveel ‘slechte’ voeding heb gegeten en te weinig ‘goede’ voeding heb gegeten.*

Ik denk dat ik meer tijd en energie besteed aan voeding en gewicht dan normaal is.*

Ik eet wanneer ik:*

Voor vrouwen is er de mogelijkheid om de 0-meting te laten uitvoeren door een vrouw. Wil je dat?

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van Change Your Lifestyle

Change Your Lifestyle is er voor iedereen die een gezonde levensstijl wil aanleren. In ons uitgebreide programma leer jij de juiste keuzes te maken. Samen zorgen wij ervoor dat we jouw doelen bereiken, welk doel dat ook mag zijn!