Intakeformulier voedingsbegeleiding

Voornaam*

Achternaam*

Adres + Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Datum vandaag*

Geboortedatum*

Gewicht (in KG)*

Lengte (in CM)*

Beroep*

Gezinssamenstelling*

Heb je (in het verleden) één of enkele van onderstaande gezondheidsproblemen (gehad)? Selecteer wat van toepassing is.* Heb je (in het verleden) één of enkele van onderstaande gezondheidsproblemen (gehad)? Selecteer wat van toepassing is.* Overgewicht Ondergewicht Hoge bloeddruk Hoog cholesterol Hoge triglecerides Lage bloedsuikers Hoge bloedsuikers Diabetes Bloedarmoede (laag ijzergehalte) Voedsel allergieën Anders Geen van bovenstaande

Welke type diabetes heb je of heb je gehad?*

Welke type(n) voedselallergie(ën) heb je of heb je gehad?*

Je hebt 'anders' aangevinkt. Welk type gezondheidsprobleem heb je of heb je gehad?*

Gebruik je medicijnen?* Gebruik je medicijnen?* Ja Nee

Welke medicijnen zijn dat?*

Gebruik je vitaminen-, mineralen-, kruiden-, of voedingssupplementen?* Gebruik je vitaminen-, mineralen-, kruiden-, of voedingssupplementen?* Ja Nee

Welke supplementen zijn dat?*

Rook je?* Rook je?* Ja Nee

Hoe veel rook je?*

Drink je alcohol?* Drink je alcohol?* Ja Nee

Hoeveel glazen ongeveer per week?*

Mijn doel* Mijn doel* Afvallen Aankomen Anders

Welk ander doel heb je?*

Wat is je streefgewicht of streef-vetpercentage?*

Beschrijf je wekelijkse beweegactiviteiten (inclusief fiets/wandelactiviteiten)*

Heb je op dit moment last van een blessure?* Heb je op dit moment last van een blessure?* Ja Nee

Welke blessure heb je?*

Heb je al eens eerder geprobeerd af te vallen?* Heb je al eens eerder geprobeerd af te vallen?* Ja Nee

Heb je al eens eerder geprobeerd aan te komen?* Heb je al eens eerder geprobeerd aan te komen?* Ja Nee

Wanneer en hoe succesvol was dit?*

Heb je in de laatste zes maanden een verandering in gewicht waargenomen?* Heb je in de laatste zes maanden een verandering in gewicht waargenomen?* Ja Nee

Kun je toelichten wat er gebeurd is?*

Bij een schaal van 1 op 10, hoe zelfverzekerd ben je dat je veranderingen gaat toepassen en nieuwe doelen gaat bereiken?* Bij een schaal van 1 op 10, hoe zelfverzekerd ben je dat je veranderingen gaat toepassen en nieuwe doelen gaat bereiken?* ≤ 4 5-6 7-8 9-10

Waarom dit getal?*

Hoe gemotiveerd bent je om je doelen te bereiken op een schaal van 1 tot 10?* Hoe gemotiveerd bent je om je doelen te bereiken op een schaal van 1 tot 10?* ≤ 4 5-6 7-8 9-10

Waarom dit getal?*

Ik geloof dat er ‘goede’ en ‘slechte’ voeding is en voel me soms schuldig als ik teveel ‘slechte’ voeding heb gegeten en te weinig ‘goede’ voeding heb gegeten.* Ik geloof dat er ‘goede’ en ‘slechte’ voeding is en voel me soms schuldig als ik teveel ‘slechte’ voeding heb gegeten en te weinig ‘goede’ voeding heb gegeten.* Ja Nee

Leg uit*

Ik denk dat ik meer tijd en energie besteed aan voeding en gewicht dan normaal is.* Ik denk dat ik meer tijd en energie besteed aan voeding en gewicht dan normaal is.* Ja Nee

Leg uit*

Ik eet wanneer ik:* Ik eet wanneer ik:* trek heb gestrest ben boos ben eenzaam ben gefrustreerd ben gelukkig ben verveeld ben

Leg uit*

Noem vijf punten die je zouden kunnen belemmeren in het nastreven van je doelen*

Hoeveel maaltijden zou je het liefst per dag willen eten? Wij adviseren om een getal te kiezen tussen de 3 en de 6.*

Heb je enig idee hoeveel calorieën je per dag ongeveer eet? Maak een schatting.*

Is er nog iets anders wat je wilt vertellen over je leefstijl?*

Voor vrouwen is er de mogelijkheid om de 0-meting te laten uitvoeren door een vrouw. Wil je dat? Voor vrouwen is er de mogelijkheid om de 0-meting te laten uitvoeren door een vrouw. Wil je dat? Ja Geen voorkeur

Ik ga akkoord met het Privacy Statement van Change Your Lifestyle Ik ga akkoord met het Privacy Statement van Change Your Lifestyle Akkoord met Privacy Statement

Number